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吉林省妇女、儿童保健保偿服务管理办法

作者:法律资料网 时间:2024-07-10 16:20:50  浏览:9602   来源:法律资料网
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吉林省妇女、儿童保健保偿服务管理办法

吉林省人民政府


吉林省妇女、儿童保健保偿服务管理办法
 


(1991年6月11日 吉林省人民政府令第47号)



第一章 总则





  第一条 为实现优生优育,确保妇女、儿童身体健康,根据国务院有关保健保偿服务的规定,结合我省实际,制定本办法。


  第二条 妇女、儿童保健保偿服务是社会主义制度下有效施行妇幼保健的新型管理形式。


  第三条 本办法适用于本省境内一切国家机关、社会团体、企事业单位、居民委员会、村民委员会和符合入保条件的妇女及0至七岁儿童。


  第四条 保健保偿服务系指符合入保条件的妇女、儿童,向其居住地的妇幼保健机构交纳一定数额的保偿金,并由妇幼保健机构为其提供相应服务。如发生因技术或责任原因使保偿对象患保偿范围内疾病,则由妇幼保健机构向保偿对象支付一定数额的赔偿金。


  第五条 各级人民政府对辖区内妇女、儿童保健保偿服务工作负领导责任,确保国家和省有关保健保偿服务规定的贯彻执行。

第二章 保健保偿服务范围





  第六条 符合下列条件之一的,均为保健保偿服务对象:
  (一)医学证明身体健康情况允许生育的怀孕十二周至产后四十二天的妇女;
  (二)无明显先天遗传性疾病、传染病、后天获得性免疫疾病及其它影响保偿疾病的0至七岁儿童。


  第七条 入保对象的身体健康情况是否符合入保条件,由乡(镇、街道)保健保偿服务技术指导小组鉴定。


  第八条 保偿期限可划分为以下各段:
  (一)怀孕十二周至产后四十二天的妇女及0至四十二天新生儿。
  (二)四十二天至三岁幼儿。
  (三)四至七岁儿童。


  第九条 入保对象也可选择四十二天至七岁儿童全程保健保偿或母子全程保健保偿。


  第十条 儿童计划免疫必须与儿童保健实行一体化保偿和一体化管理。


  第十一条 入保对象必须到所属乡(镇、街道)妇幼保健机构或其委托单位参加保偿,准时接受保健服务。


  第十二条 承担保健任务的妇幼保健机构,应按照妇幼保健工作有关规定,为保健保偿服务对象提供优质程序化的保健服务、保健指导及咨询。


  第十三条 保健医生应做好保健服务,认真填写“保健手册”。


  第十四条 对不符合入保条件的保健对象,应同样提供保健服务,进行系统保健管理。对民政优抚对象、救济对象免费提供保健服务。


  第十五条 保偿孕妇必须到妇幼保健机构指定的医疗保健单位或地点分娩。


  第十六条 任何单位或个人未经县以上卫生行政部门批准,不得开展妇幼保健业务、医疗业务及保健保偿服务。


  第十七条 保偿时间从双方签订保偿合同时算起,合同期满后,双方权利及义务同时终止。

第三章 保偿金的交纳与管理





  第十八条 入保对象向妇幼保健机构交纳保偿金(包括保健保偿服务费及风险赔偿基金)时,妇幼保健机构必须向入保对象提供由财政部门统一印制的收费票据。


  第十九条 享受公费医疗或劳保医疗的保偿对象所交纳的保健保偿服务费,由承担其公费医疗或劳保医疗的单位按有关规定予以报销。


  第二十条 妇幼保健机构必须向群众公布具体收费标准。


  第二十一条 农村保偿金可由村民委员会统一交纳。


  第二十二条 保健保偿服务收费标准,由省卫生行政部门会同省财政、物价部门另行制定。


  第二十三条 保偿金按专项资金管理,收支履行财务手续,专款专用。

第四章 赔偿与退保





  第二十四条 保偿对象按规定接受了健康检查保健咨询与指导,因保健医生技术或责任原因,未及时作出诊断或者诊断作出三日内未通知保偿对象,并发生下列情形之一的,给予赔偿:
  (一)孕妇胎位异常,臀位赔偿五十元,横位赔偿一百元;
  (二)孕产妇发生子痫赔偿二百元;
  (三)四十二天以内新生儿患破伤风赔偿三百元,产妇患破伤风赔偿五百元;
  (四)因破伤风致四十二天以内的新生儿死亡赔偿五百元;
  (五)因破伤风或子痫致孕产妇死亡赔偿一千元。


  第二十五条 保偿对象按规定接受了保健服务,因保健医生技术或责任原因,未及时作出诊断或诊断作出三日内未通知保偿对象(法定监护人),使儿童发生下列情形之一的,给予赔偿:
  (一)患Ⅲ度维生素D缺乏性佝偻病赔偿一百元;
  (二)患Ⅲ度营养不良赔偿一百五十元;
  (三)患重度营养性缺铁性贫血赔偿一百五十元;


  第二十六条 保偿对象具备多项赔偿条件的,按各项赔偿标准累计赔偿。


  第二十七条 保偿对象的各种疾病治疗及孕妇分娩的费用属于公费医疗、劳保医疗者按有关规定报销,其余人员费用自理。


  第二十八条 保偿对象在保偿期限内,发生有损健康情况,符合本办法规定的赔偿条件,可向入保的妇幼保健机构提出书面赔偿申请,并抄送入保单位所属县(区)卫生行政部门。妇幼保健机构接到申请后,在七日内向申请人作出是否赔偿的答复。


  第二十九条 如保偿对象不同意妇幼保健机构的结论,可向当地县(区)卫生行政部门申请技术鉴定,同时交纳鉴定押金五十元。县(区)卫生行政部门接到申请后,七日内责成同级保健保偿服务技术指导小组进行技术鉴定,一般应在十日内提出鉴定结论。


  第三十条 因技术或设备原因,无法作出鉴定时,县(区)可申请市(地、州)保健保偿服务技术指导小组进行相关项目鉴定;市(地、州)因同样原因无法作出鉴定时,可申请省保健保偿服务技术指导小组进行鉴定,省级鉴定结论为最终结论。


  第三十一条 鉴定结论同意赔偿的,鉴定费由县(区)卫生行政部门支付;鉴定结论为不予赔偿的,鉴定费用由保偿对象支付。


  第三十二条 妇幼保健机构有向各级保健保偿服务技术小组提供有关材料、证据的义务。


  第三十三条 赔偿经费从妇幼保健机构预留的赔偿基金中支付。


  第三十四条 保偿对象凭“保健手册”及书面鉴定结论领取赔偿金。


  第三十五条 保偿对象发生下列情形之一的,不予赔偿:
  (一)保偿对象未按责任医生要求次数到指定地点接受检查,发生保偿内疾病的;
  (二)孕产妇未在妇幼保健机构指定的医疗保健机构或地点分娩,母婴发生保偿内疾患的;
  (三)患其它非保偿疾病的;
  (四)非保偿内疾病引起死亡的。


  第三十六条 保偿对象具备下列条件可以退出保偿,索回相应比例的保健保偿服务费:
  (一)因故搬迁出原居住乡(镇、街道),不能继续接受保健保偿服务的;
  (二)保偿对象死亡的;
  (三)因病住院半年以上的。
  退还保健保偿服务费时,保偿双方权利和义务同时终止。

第五章 管理与监督





  第三十七条 各级卫生行政部门主管辖区内妇女、儿童保健保偿服务工作,各级妇幼保健机构负责辖区内妇女、儿童保健保偿服务的技术指导、培训、检查监督工作。


  第三十八条 各级卫生行政部门及乡(镇、街道)妇幼保健机构应成立保健保偿服务技术指导小组,由同级卫生行政部门领导任组长、妇幼保健机构领导任副组长,有关学科专业人员组成。


  第三十九条 各级保健保偿服务技术指导小组,负责本地的保健保偿服务的业务指导、人员培训,确定保偿对象的技术鉴定及承担卫生行政部门委托的赔偿技术鉴定。


  第四十条 妇幼保健机构必须使用省卫生行政部门统一印制的“表、簿、卡、册”。

第六章 奖惩





  第四十一条 各级人民政府对在保健保偿服务工作中做出突出贡献的单位和个人,应按国家和省的有关规定给予表彰和奖励。


  第四十二条 对在保健保偿服务工作中造成责任事故的直接责任人员,妇幼保健机构可根据事故等级、情节轻重、本人态度给予相应的行政处分。


  第四十三条 保偿对象提出赔偿申请后,妇幼保健机构及其人员涂改、丢失、隐匿、伪造、销毁与赔偿鉴定有关资料的,按国家和省医疗事故处理办法的有关规定处理。


  第四十四条 任何单位或个人未经县以上卫生行政部门批准开展妇幼保健业务、医疗业务或保健保偿服务,按非法行医处理,没收其全部非法收入,上交同级财政。


  第四十五条 对借口妇幼保健机构发生责任事故、赔偿纠纷,无理取闹,寻衅滋事,扰乱卫生行政部门及妇幼保健机构正常工作秩序的,由公安部门依照《中华人民共和国治安管理处罚条例》有关规定给予处罚;对情节严重,构成犯罪的,由司法机关依法追究刑事责任。

第七章 附则




  第四十六条 本办法自发布之日起施行。省内过去有关规定与本办法相抵触的均按本办法执行。


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三亚市新型农村合作医疗制度实施办法

海南省三亚市人民政府


三亚市新型农村合作医疗制度实施办法
三府[2005]129号


颁布日期: 2005.10.10 颁布单位: 三亚市 实施日期: 2005.10.10

备案登记号:QSF-2005-020005

题注:


三亚市新型农村合作医疗制度实施办法

第一章 总 则
第一条 为了保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务,提高健康水平,实现全面建设小康社会目标,根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》(国办发〔2003〕3号)、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》(国办发〔2004〕3号)和《海南省人民政府办公厅关于印发海南省新型农村合作医疗试点意见的通知》(琼府办[2003]84号)精神,结合我市实际,制订本实施办法。
第二条 本办法所称的新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。
第三条 新型农村合作医疗制度遵循“政府组织引导,尊重群众意愿;多方筹措资金,保证收支平衡;实行市级统筹,突出大病重病;报销及时兑现,社会公开监督”的原则组织实施。
第四条 凡户口在本市的常住农村居民,以户为单位,均可参加农村合作医疗。居住农村地区的城镇户口居民、城市建设征地农转非居民及渔民等无基本医疗保险的人员,也可以户(本户中享受基本医疗保险的人员除外)为单位参加农村合作医疗。农垦暂不列入本办法实施范围。
第五条 参加合作医疗的人员(以下简称参合人员),享有按规定要求的服务、医疗费用补偿及对合作医疗进行监督的权利,有按期缴纳参保金和遵守农村合作医疗各项规章制度的义务。
第六条 新型农村合作医疗制度执行年度为每年1月1日至12月31日。参合人员入保时应进行注册登记,以户为单位办理《新型农村合作医疗证》,并持证就医及报销。当年度参加,当年度受益。
第七条 农村五保户、贫困家庭及特困残疾人等弱势群体的个人参合金从农村医疗救助基金中解决,由民政部门统一缴纳。

第二章 组织机构及职责
第八条 市政府成立由市领导、有关部门领导和参合农民代表组成的“三亚市新型农村合作医疗管理委员会”(以下简称“市合管委”),负责全市合作医疗组织、协调、监督和管理工作。市合管委的职责是:组织制定和修改农村合作医疗实施办法;审定年度农村合作医疗实施方案;负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促;资金的筹集、管理;资金预算、决算的审定;组织考核奖惩等。
市合管委下设办公室,全称为“三亚市新型农村合作医疗管理委员会办公室”(简称“市合管办”)。挂靠在市卫生局,是全市农村合作医疗的经办机构,负责日常业务工作。其主要职责是:
(一)制定年度农村合作医疗工作方案,建立和完善各项管理规章制度;
(二)负责全市农村合作医疗基金的营运和管理,编制基金的预算和决算方案;
(三)负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构(以下简称“定点医疗机构”)以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平;
(四)负责《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核;
(五)对镇(区)经办机构实施监督管理,查处各种违规行为;
(六)对合作医疗管理人员进行培训和考核;
(七)处理日常事务,协调各部门、各方面的关系,对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理;
(八)建立合作医疗信息管理系统,负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递;
(九)对农村合作医疗参与者提供咨询服务等;
(十)定期向市合管委报告工作,执行市合管委交办的其他工作等。
第九条 各镇(区)成立“新型农村合作医疗管理委员会”(简称“镇或区合管委”)。由各镇(区)领导、卫生院院长、农税所所长、村(居)委会书记代表和参合农民代表组成。其职责是:负责本镇(区)农村合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作;承担上级合管委(办)委托的有关工作;负责宣传、发动、组织本镇(区)辖区内农民参加合作医疗;按照政策规定组织发动农民自愿缴费、村集体经济组织投入扶持资金;协调处理本镇(区)合作医疗的其它事宜等。
镇(区)合管委下设“新型农村合作医疗管理工作站”(简称“镇或区合管站”),作为本镇(区)辖区范围内的经办机构。其职责是:负责协助镇(区)合管委做好宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗的工作;按照政策规定代收农民个人缴费和村集体经济组织的扶持资金;协助市合管办做好本辖区内农民医药费用报销凭证的初步审核;及时填报各种报表及有关信息的收集上报;协调处理镇(区)合作医疗的其它事宜,完成镇(区)合管委及市合管办交办的工作等。
第十条 各村(居)委会成立“新型农村合作医疗管理小组”(简称“村或居委会合管组”),人员以村(居)委会书记、主任、会计、参合农民代表组成。其职责是:引导、发动村民参加合作医疗,筹集、上缴合作医疗资金;收集并公布有关信息;监督参合农民的就医行为;完成上级合管机构交办的其他工作等。
第十一条 各级经办机构的人员工资,市合管办,河东、河西区合管站的工作经费和开办经费列入市财政预算,不得从合作医疗基金中提取。各镇合管站、村(居)合管组的工作经费由各镇(区)财政负责解决。工作经费原则上按农村居民人数安排:10万人以下的按人均不低于1元安排,10万人以上的超出部分按人均0.7元安排。

第三章 基金筹集
第十二条 新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。其筹资水平为:
(一) 参合人员每人每年缴纳10元;
(二) 市财政按参加合作医疗人数每人每年补助10元;
(三)省财政按参加合作医疗人数每人每年补助6元;
(四)中央财政专项转移支付资金按参加合作医疗的人数每人每年补助20元。
第十三条 鼓励、倡导社会团体、企业和个人捐赠资助新型农村合作医疗。
第十四条 各镇(区)政府负责组织、宣传、发动和引导本镇(区)辖区内的农民参加农村合作医疗;农税征收机关负责农民个人统筹费的收缴,在收缴到农民个人入保金后,及时出具“海南省政府非税一般缴款书----新型农村合作医疗基金收款收据”。
第十五条 农民为参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务,不能视为增加农民负担。
第十六条 参合农民于每年的11月30日前一次性缴清下一年度应由个人缴纳的费用,可提前缴纳或一次性缴纳多年参保金,但不能逾期补缴。
第十七条 积极推行“滚动式筹资模式”,即参合农民在定点医疗机构消费结报费用时,在征得其本人同意的情况下,定点医疗机构可受托续征(代扣代缴)参合农户的下一保障年度的参合金。
第十八条 对已参合农民在下一保障年度未继续参合者,其家庭账户结余资金不得退还,可继续使用,直至用完为止。
第十九条 参合人员因户口迁移离开本市或死亡的,其所在村(居)委员会应在30日内报告当地合管站,由当地合管站在7日之内到市合管办办理注销手续。
第四章 基金管理
第二十条 合作医疗基金由市合管委及其经办机构进行管理。市合管委在农业银行三亚支行设立三亚市农村合作医疗基金财政社保专户,实行专户储存,专户管理,专款专用,不得挤占和挪用。
第二十一条 基金的收缴划拨:
(一)参合人员个人缴费部分由镇(区)农税所代收后及时转入市农村合作医疗基金财政社保专户;
(二)市财政补助资金由市财政局根据参加新型农村合作医疗的实际人数,按标准及时划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户;
(三)中央和省财政补助专项资金,经省财政厅、卫生厅对全市参合的实际人数和市财政补助资金的到位情况进行核定后,划拨到市农村合作医疗基金财政社保专户;
(四)社会团体、企业及个人捐资资助农村合作医疗的部分,由市红十字会统一接收,并及时纳入市农村合作医疗基金财政社保专户。
第二十二条 合作医疗基金由市合管办按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则负责营运并编制年度预算。年终,市合管办应及时编制合作医疗基金年度决算,报市合管委和财政部门审核。
第二十三条 合作医疗基金分为统筹基金(含住院医疗基金、风险基金)和家庭账户基金,基金分配为:
(一) 住院医疗基金按人均31元提取,用于参加合作医疗患者住院报销在封顶线以内的的补偿;
(二)家庭账户基金按人均12元提取,用于参加合作医疗人员门诊医疗费用的补偿;
(三)风险基金按人均3元提取,主要用于弥补合作医疗基金非正常超支的合作医疗基金临时周转困难等。

第五章 基金补偿
第二十四条 合作医疗基金以保大病住院为主,同时兼顾受益面,适当补偿门诊医药费用。基金的使用按照“以收定支、量入为出、逐步调整、保障适度”的原则,规定补偿范围、补偿比例、起付线、封顶线。
第二十五条 参合人员凭本户《合作医疗证》,可以在全市范围内自由选择质优、价廉、方便、安全的定点医疗机构门诊就诊和住院治疗。并有权按下列补偿范围、标准和办法享受合作医疗基金的补偿:
(一) 补偿范围
1、疾病补偿范围
(1)凡门诊就诊、住院治疗、住院分娩(高危产妇按住院治疗补偿)、所规定慢性病门诊治疗报销病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。
(2)所规定慢性病门诊治疗补偿的病种为:二期以上高血压(含二期),心脏病并发心功能不全,糖尿病,肝硬化,慢性肝炎,中风后遗症,癌症,慢性肾功能衰竭,精神分裂症,再生障碍性贫血,帕金森氏重症,系统性红斑狼疮,类风湿脊柱僵直变形,慢性盆腔炎,慢性附件炎,颈腰椎间盘突出等16种。
慢性病病种的鉴定以市级或市级以上医疗机构的鉴定为准,精神病的鉴定以专业防治机构的鉴定为准(无需转诊可直接在专业防治机构治疗)。参合人员申办《慢性病医疗证》时,必须凭市级或市级以上医疗机构的鉴定报告、疾病证明、检查检验报告或以往的病史病历证明到市合管办申请办理,凭《慢性病医疗证》可以在定点医疗机构门诊治疗和报销。
(3)参合年度里未享受过住院治疗、住院分娩、非住院慢性病补偿的参合家庭,由经办机构组织免费体检(体检办法另行制定)。
2、医疗费用补偿范围
(1)门诊:补偿医药费用。
(2)住院:补偿医药费用,包括药费(市内定点医疗机构以《三亚市新型农村合作医疗基本药物目录》为标准;省级或省级以上医疗机构参照2005年版《海南省基本医疗保险和工伤保险药品目录》执行;危重病症使用目录外药品的费用,经申请市合管办批准后列入报销范围);普通床位费(按20元以下/天标准);手术费,中医针炙、推拿治疗费;处置费;输液费;输血费;输氧费;常规影像检查(A超、B超、心电图、X线透视及拍片)费; 100元以内(含100元)的单项化验检查费;细菌培养+药敏;放疗、化疗、介入治疗等。
3、住院特殊治疗服务项目的补偿范围
CT、彩色B超、内窥镜检查、造影;急救车费,高值医用材料,X刀、r刀,血液透析,高压氧仓治疗,危重病症监护仪监护等特殊治疗服务项目的费用按30%列入补偿范围。
(二)补偿标准
1、门诊补偿标准:家庭帐户里的累计总额资金实行包干使用,可一次或多次用完为止。当年超支不补,结余滚存,但不得抵缴下年度个人应缴的参保金,也不得退返现金。
2、住院补偿标准:
(1)起付线:卫生院为一次性住院费在100元以上、市级(二级)医院为一次性住院费在500元以上、三级医院为一次性住院费在800元以上。
当年内有二次或二次以上住院的,起付线只限定一次,即以上一级医院的起付线为基数扣除。
(2)补偿比例:扣除个人自付费用及起付线后,各等级医院的补偿比例划定为卫生院60%,市级(二级)医院45%,三级医院35%。
参合人员的一次性住院补偿比例达不到20%时,按本次住院总费用的20%给予补偿,但一年度里多次住院补偿累计不得超过封顶线。
(3)封顶线:住院医药费补偿每人每年累计最高补偿限额为1.5万元(含住院治疗、非住院慢性病治疗补偿费)。
(4)住院补偿计算办法:参合人员每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担,超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院医疗基金中按比例补偿(其计算公式如下)。
住院补偿费用=(住院总医疗费用-不予补偿范围费用-起付线)×报销比例
3、慢性病门诊补偿:慢性病门诊报销不设起付线,按门诊医药费的50%标准给予报销,封顶线为每人每年累计最高3000元。其报销费用不占用家庭帐户基金,从住院医疗基金中支付。
4、单病种收费与定额补偿标准(具体办法另行制定)。
5、住院分娩补偿标准:每人限定250元补助。
(三)补偿方式
1、门诊费用补偿方式:参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时,采取现场补偿兑现。
2、住院费用补偿方式:
(1)参合农民到市定点医疗机构住院,先由提供服务的定点医疗机构直接垫付补偿,然后由定点医疗机构凭有关住院资料、处方、收据等原始凭证定期到市合管办结算。
(2)参合农民经批准转到市级以上(不含市级)住院治疗发生的医疗费用,先由患者自行垫付有关费用,出院后一个月内凭服务医疗机构的诊断证明书、住院病历复影印件、复式处方、医药费用清单、正规收据和《合作医疗证》、身份证或户口簿到市合管办审核报销,市合管办在15个工作日内按比例审批结付。
(3)参合农民在市外打工、暂住、探亲时因病住院发生的医疗费用参照市级以上医疗机构报销办法执行。
(4)到市合管办报销的医疗费用,根据参合农民意愿,可以在市合管办领取,也可以由市合管办委托当地合管站支付。
第二十六条 合作医疗基金不予支付的生活服务项目和服务设施费:
(一 )就(转)诊交通差旅费、担架费;
(二)电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保健箱费、电炉费、煤火费、电冰箱及损坏公物赔偿费;
(三)陪护费、护工费、洗费、门诊煎药费;
(四)膳食(含营养餐、药膳)费。
第二十七条 合作医疗基金不予支付费用的诊疗项目:
(一)服务项目类:院外会诊、病历工本、检查治疗加急、点名手术、(会诊、护理)附加、优质优价(家庭医疗保健、特殊病房)、自请护士等服务项目;
(二)非疾病治疗项目类:美容、健美以及非功能性整容、矫形手术项目,减肥、增高、增胖、健康体检项目,婚前检查、旅游体检、出入境体检项目,预防性、保健性诊疗项目,医疗咨询、医疗鉴定等项目;
(三)诊疗设备及医用材料类:核磁共振等昂贵、大型医疗设备的特殊检查治疗,假肢、眼镜、义齿、助听器等康复性器具的费用,自用的保健、按摩、检查和治疗器械的费用;
(四)治疗项目类:各类器官或组织移植项目,近视眼矫正术项目,气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目;
(五)其他:不孕不育症、性功能障碍的诊疗项目,各项科研的药物和仪器的临床验证项目,住院期间加收的其他各类别保险费,戒毒治疗的费用。
第二十八条 有下列情况之一者,发生的医药费用不属合作医疗基金支付的范围:
(一)因违法犯罪、酗酒、故意自伤、服毒、自残、自杀、交通事故等所致的医药费用;
(二)经鉴定属医疗事故或已经发生医疗纠纷尚未经过鉴定的;
(三)特大自然灾害所致的疾病,合作医疗基金无力承担的;
(四)使用《三亚市新型合作医疗基本药物目录(试行)》之外药品的费用;
(五)与疾病无关的检查费、治疗费和处方药品及诊断不符的药品费用。

第六章 医疗服务管理
第二十九条 市合管办对申请参与合作医疗服务的市、镇(区)、村三级医疗机构及社会办医、个体诊所实行资格确认,经考核审查合格的,确认为定点医疗机构,并签订协议,向社会公布。
第三十条 定点医疗机构在接诊参合患者时,必须坚持先验证、登记,后处置的原则(急诊除外)。
第三十一条 定点医疗机构要严格按照规定的医疗技术规范诊疗,因病施治、合理用药、合理检查。临床上首选药品应为国产药品,不随意使用进口药品,不开大处方、人情方及滥用药、“搭车”药。不滥开大型检查项目和重复检查项目,不随意放宽入院标准,正确引导农民合理就医。同时应增强服务功能,提高服务质量,为参合人员提供良好的医疗服务。
第三十二条 基本药物目录以外的药品,特殊检查服务项目、重复检查项目必须经患者签名同意后方可使用。如未经患者签名同意使用,或虽有患者签名、但违反第三十一条规定用药和检查,其所发生的费用由定点医疗机构自行负担。
第三十三条 定点医疗机构必须为参合人员就医提供优惠,保证农民获得质优价廉的医疗服务。
市级医院提供如下优惠:(1)“一减五优”〔减免挂号费(专家诊金除外)、诊病优先、取药优先、治疗优先、住院优先、手术优先〕的优惠;(2)所有检查检验项目收费优惠15%;(3)住院床位费优惠20%(以上优惠以各医疗机构按照政府指导价规定制定的实际执行价格为基数)。
定点卫生院提供的优惠,由其根据医院实际自行拟定。
第三十四条 实行逐级转诊及双向转诊制度。参合患者在市定点医疗机构转院的,无需办理转诊手续;因病情需要转至市级以上医疗机构治疗的,由市定点医疗机构出具转院证明,并经市合管办审批同意。定点医疗机构要严格转诊制度,既要保证需要转诊的病人及时转诊和治疗,又要控制不应该转诊的病人转出,同时上级医疗机构也要及时将恢复期和康复期病人转回定点基层医疗机构继续康复治疗,以减轻农民疾病经济负担,保证合作医疗资金的合理使用。
因急诊、抢救或在外地生病不能按规定程序到市定点医疗机构住院或转诊的,可以在就近具备住院条件的公立医院就诊住院,但必须在住院七日内由患者亲属或委托人向市合管办报告,并凭急诊证明办理报批手续。
第三十五条 定点医疗机构要单独建立合作医疗资金收付账目,实行计算机联网管理。做到日清月结,一月一上报,一月一结账。每月的前五个工作日为定点医疗机构报送上个月结算材料时间,经市合管办审核后,每月向定点医疗机构核拨一次结算费用。
第三十六条 实行检查评估制度。市合管办每年分上半年和下半年组织检查评估。经考核合格的定点医疗机构,将作为下一年度确定定点资格的依据;不合格且经整改后仍不达标的,将取消定点资格。同时,市合管办每月从定点医疗机构的结算费用中预留5%的费用,待年终考核时,根据对其纳入报销范围的住院费用比例、实际补偿比例、目录内药品使用比例等指标的考核结果再予一次性支付。

笫七章 基金监督
第三十七条 市成立由有关部门人员及人大代表、政协委员、参合农民代表共同组成的农村合作医疗监督委员会(其中农民代表占20%),每年定期检查、监督基金使用和管理情况。
第三十八条 市合管办要定期向市合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务等情况。市合管委要定期向市合作医疗监督委员会和市人大汇报工作,主动接受监督。
第三十九条 市合管办与定点医疗机构实行计算机联网管理,对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控。
第四十条 实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每半年要对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计。
第四十一条 合作医疗基金营运情况实行公示制。每季度末市合管办应将合作医疗资金营运情况以简报、电视、报纸或其他形式向社会公布,确保新型农村合作医疗制度公开、公平、公正。
第四十二条 各村(居)委会要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一,至少每季度张榜公布一次,接受村民的监督。
第四十三条 定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示。
第四十四条 建立举报投诉制度。市合管办应向社会公布投诉电话,并对投诉事项在20个工作日内给予回复。

第八章 奖惩机制
第四十五条 对在实施新型农村合作医疗制度中取得优异成绩的定点医疗机构、合作医疗管理人员、参加合作医疗的人员,由市合管委会同市卫生局进行表彰或奖励。
第四十六条 合作医疗管理机构的人员有下列行为之一者,由市合管委会同市卫生局责令改正,视其情节轻重,对其负责人、直接责任人分别给予通报批评或行政处分,并追缴非法所得和给予一定的经济处罚;构成犯罪的,移交司法机关依法追究刑事责任:
(一)工作严重失职或违反财政纪律造成合作医疗基金损失的;
(二)贪污、截留及挪用合作医疗基金或索贿受贿、徇私舞弊的;
(三)擅自批准不属合作医疗报销项目的;
(四)擅自更改参加合作医疗人员待遇的;
(五)其它违反合作医疗规定的。
第四十七条 定点医疗机构及其人员有下列行为之一者,由市合管委会同市卫生局视其情节轻重,分别给予警告、通报批评或经济处罚,并限期改正,拒不整改或整改无明显效果的,取消其定点医疗机构资格。属医务人员个人行为的,由有权机关取消其执业资格。
(一)将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的;
(二)违反合作医疗用药规定的或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗和使用药品与处方、病历记载不符的;
(三)利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的;
(四)故意截留病人,不及时转诊延误病情的;
(五)不执行医疗规范和常规,不坚持出入院标准,将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的;
(六)虚挂住院病人,做假病历,与患者串通空记账套取合作医疗基金的;
(七)其它违反合作医疗管理规定的。
第四十八条 参加合作医疗人员有下列行为之一者,市合管办应责令其退回已发生的费用并可暂停其享受合作医疗待遇6个月。
(一)将本人《合作医疗证》等证件借给他人使用的;
(二)私自涂改医药费收据、病历资料、处方等虚报冒领的;
(三)因本人不遵守合作医疗制度规定等原因,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;
(四)其它违反合作医疗管理规定的。

第九章 附 则
第四十九条 本办法应用中的有关问题由市合管办负责解释。
第五十条 本办法与上级有关规定不一致的,以上级规定为准。
第五十一条 本办法自印发之日起实施。市政府于2004年12月29日印发的《三亚市新型农村合作医疗制度实施办法(试行)》(三府[2004]163号)同时废止。

婚姻法解释三“经典内容”涉嫌违法


“婚姻法解释三”全名为《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释(三)》,该解释已于2011年7月4日由最高人民法院审判委员会第1525次会议通过,并自2011年8月13日起施行。

随着该司法解释的出台及正式实施,社会各界的褒贬声也是一直在持续。诸如:“导致女方净身出户”、“鼓励男方包二奶”、“挽救宁在宝马车里哭的爱情”、“击碎女性傍大款的拜金梦”等等词眼不绝于耳。笔者认为:该解释看似合理,实际并不公平,而且部分内容确实与《婚姻法》相冲突。根据《立法法》所规定的上位法优于下位法的原理,笔者认为该解释有些内容实际上不具有法律效力。

对于婚姻法解释三最经典的、也是争议最大的内容莫过于如下两处:



第一处:

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国婚姻法〉若干问题的解释(三)》第七条:“婚后由一方父母出资为子女购买的不动产,产权登记在出资人子女名下的,可按照婚姻法第十八条第(三)项的规定,视为只对自己子女一方的赠与,该不动产应认定为夫妻一方的个人财产。由双方父母出资购买的不动产,产权登记在一方子女名下的,该不动产可认定为双方按照各自父母的出资份额按份共有,但当事人另有约定的除外”。



本条司法解释的内容包括三方面的意思:第一、婚后由一方父母出资为子女购买的不动产,只要产权登记在出资人子女名下,且无其他约定,那么该不动产就视为只对自己子女一方的赠与,属于出资人子女一方单独所有;第二、婚后由双方父母出资购买的不动产,产权登记在一方子女名下,且无其他约定,则按照各自父母的出资额按份共有;第三、婚后无论是一方或者双方父母出资购买的不动产,只要产权登记在双方子女的名义下,则视为对双方子女的赠与,属于双方子女的夫妻共同财产。



第二处:

第十条 夫妻一方婚前签订不动产买卖合同,以个人财产支付首付款并在银行贷款,婚后用夫妻共同财产还贷,不动产登记于首付款支付方名下的,离婚时该不动产由双方协议处理。
  依前款规定不能达成协议的,人民法院可以判决该不动产归产权登记一方,尚未归还的贷款为产权登记一方的个人债务。双方婚后共同还贷支付的款项及其相对应财产增值部分,离婚时应根据婚姻法第三十九条第一款规定的原则,由产权登记一方对另一方进行补偿。



本条司法解释的意思是:夫妻一方在婚前签订了不动产买卖合同,又以个人财产支付首付款并在银行贷款,而婚后又用夫妻共同财产还贷,然后又在婚后将不动产登记于首付款支付方的名下,在这种情况下,如果离婚时双方对该不动产协商不成时,法院则可以将该不动产判规产权登记一方,尚未归还的贷款为产权登记一方的个人债务,而对于双方婚后共同还贷支付的款项及其相对应财产增值部分,则按照夫妻共同财产且根据照顾子女和女方的原则由产权登记一方对另一方进行补偿。



对第一处分析如下:

首先,该条司法解释主要具有三个特征:第一、一方父母出资为子女购买的不动产,实际上是父母对子女的一种赠予行为;第二、该赠予行为发生在婚后;第三、该赠与行为并未明确说明只赠与出资方子女一方,而只是将产权登记在出资方子女名下。

其次、《婚姻法》对此有明确规定:

《婚姻法》第十七条第一款第(四)项:“夫妻在婚姻关系存续期间所得的下列财产,归夫妻共同所有:(四)继承或赠与所得的财产,但本法第十八条第三项规定的除外;”、第十八条第(三)项:“有下列情形之一的,为夫妻一方的财产:(三)遗嘱或赠与合同中确定只归夫或妻一方的财产;”

基于此,笔者认为:从婚姻法的上述条款明显可以看出:对于夫妻一方或双方在婚姻存续期间的赠与所得,除赠与人在赠与合同中明确约定为夫妻一方所有外,均属于夫妻共同财产。本条显然是要求赠与人对所赠与的财产赋予明确的、书面的意思表示(即遗嘱或赠与合同),而非默示或无意思表示。而“婚姻法解释三”却在赠与人(即出资一方的父母)没有任何明确的意思表示的情况下,只根据产权登记的情况而将该不动产所有权规定为出资人子女一方单独所有。而事实上,根据婚姻法的相关规定,在婚姻存续期间,只要双方没有任何书面约定,赠与方也没有明确约定,无论哪一方所取得的财产,也无论登记在哪一方的名义下,都属于夫妻共同财产。因此,笔者认为:“婚姻法解释三”的内容显然与《婚姻法》的条款相冲突。



对第二处分析如下:

该条司法解释主要具有三个特征:第一、夫妻一方在婚前签订了不动产买卖合同,又以个人财产支付首付款并在银行贷款;第二、婚后以夫妻共同财产偿还该笔银行贷款;第三、该不动产在婚后取得产权并登记于首付款支付方名下。

基于上述特征,并针对房屋这一类不动产进行分析,笔者认为:首先,虽然房屋买卖合同并不以产权登记为生效要件,但对于房屋这一物权的取得应以取得房屋权属证书(即《房屋所有权证书》)之日起方为正式取得,而结合该条司法解释,也就是说夫妻一方虽然在婚前签订了不动产买卖合同,但是房屋的所有权实际上是在婚后取得。其次,根据婚姻法的规定,对于婚姻关系存续期间取得的财产,除夫妻双方有书面约定外,均属于夫妻共同财产,夫妻之间享有平等的处理权且地位平等。而婚姻法解释三却赋予法院将该房屋的所有权判规交付首付款一方所有,法律依据何在?


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